每隔一個月，家住廣豐新村的李涵珍和兒媳華建貞就會結伴來到廣瑞通江街道社區衛生服務中心配藥，婆媳倆都患有高血壓和糖尿病，已經養成了定期按時就診的習慣。
聽心肺、量血壓、測血糖、配藥……廣通社區衛生服務中心的全科醫生李獻群是李阿婆的慢病管理醫生。“平時血壓穩定嗎”“有沒有哪里不舒服”“吃得怎么樣”，一一詢問過后，為她開具接下來的用藥處方。多年以來，她們一直維持著熟悉的醫患關系，對李阿婆的身體狀態，李獻群已經非常了解，不過每次接診，她仍會耐心叮囑飲食、鍛煉、自我監測等方面的注意事項。早在47歲時，李阿婆就查出患有高血壓，當時單位有保健站，平時服用的降壓片都是保健醫生開的。1986年從單位退休后，廣益醫院（廣通社區衛生服務中心前身）成了李阿婆定點就醫的地方，早些年治療高血壓就是配藥吃藥，還沒有健康生活方式的概念，更想不到居家監測血壓，健康宣教也很少。隨著慢病管理觀念的逐漸普及，2012年，社區為李阿婆建立了健康檔案，醫護人員開始對轄區內的慢性病患者進行隨訪管理，老人的健康意識更高了。盡管患有高血壓近40年， 85歲的她身體依然硬朗。
和婆婆一樣，65歲的華建貞也患有高血壓和糖尿病，6年多前查出高血脂，3年前的頸動脈b超又發現頸動脈里有斑塊，需要長期服用控制血糖、血壓、血脂的藥物。“以前在飲食上不注意，喜歡吃些肉湯、咸泡飯、紅燒肉、甜食，后來在醫生的指導下，漸漸調整了飲食習慣。” 華阿姨笑著說， 家里血壓計、血糖儀一應俱全，做好定時監測。2017年，婆媳兩人簽約了新型家庭醫生服務，每人一年只需自費繳納30元，可以享受到一次健康體檢和一年四次的免費血糖監測，最重要的是，平時有哪里不舒服，可以方便地聯系到自己的家庭醫生。依從性高、健康意識強，兩位老人不僅主動為自己的健康負責，還成了小區里的健康宣教員，常常把從醫生那里學到的健康知識普及給街坊四鄰，樂此不疲。
李阿婆告訴記者，平時有個小毛小病，基本在社區就能解決，這么多年來，她只去過兩次大醫院，一次因骨裂到市中醫醫院就醫，另一次則是因胸痛、氣喘由社區轉診到市二院。 “當時檢查下來沒有大礙，上級醫院為患者制定了藥物治療方案后，李阿婆繼續回到社區進行治療。” 李獻群說，社區將上級醫院的治療延續下去，根據患者的主訴、病情變化、結合臨床輔助檢查，適當調整用藥，這就避免了患者跑大醫院的麻煩。
近兩年，兩位老人感覺社區衛生服務中心的就診環境更舒適了，候診時觀看一下大屏投影健康宣教片、在膳食指導臺學習營養膳食、互動區體驗一下體感運動游戲。“‘診療健教一體化’多媒體管理模式是我們的一個創新。”廣通社區衛生服務中心健康管理中心韓瑩告訴記者，從2017年底開始，中心重點打造慢病管理中心，在原有的“健康小屋”的基礎上，對傳統的慢病診療模式進行創新探索，升級改造成“診療健教一體化”多媒體管理模式，實行“掛號-診療-隨訪管理-發藥-多媒體健康教育-個性化健康干預”一站式服務流程。新模式為慢病患者的就診提供了綠色通道，急慢分治，有效避免交叉感染。還有專業的團隊為病人提供慢性病診療、轉診、隨訪管理、健康干預等一體化管理。
據介紹，該轄區目前共有4000多名慢性病患者到健康管理中心就診，約占全部登記管理慢性病患者人數的66%，相比慢性病工作室建立之初，其接待的慢性病患者人數提高了近三倍。“慢性病是一個長期積累性的病變，很多慢性疾病不僅局限于藥物治療，還需要生活方式的干預、管理。我們將進一步引導患者把‘要我健康’轉變為‘我要健康’，讓健康成為一種習慣。”韓瑩說。